一、遗传学诊断和机制奠定未来治疗的基础

　　遗传学在心律失常中扮演着重要的角色，目前其用于诊断和阐明心律失常潜在机制的作用大于治疗。在一项包含3例长QT间期综合征患儿和2例同时患有长QT间期综合征和儿茶酚胺多形性室性心动过速（室速）患儿的研究中，发现5种新的钙调蛋白2（CALM2）基因缺失突变。钙调蛋白是一种钙结合蛋白，参与离子通道、激酶和其他对心脏功能意义重大的靶标蛋白调控。钙调蛋白基因突变可扰乱钙调蛋白的功能，进而引起心律失常。例如，在儿茶酚胺多形性室速中，突变钙调蛋白基因可促发钙波增强，与心律失常的发生及发展相一致；而在长QT间期综合征中，突变的钙调蛋白可抑制钙调蛋白依赖的L型钙通道失活，因此复极时间延长，促发心律失常。理解此类机制为进一步基因治疗奠定基础。

　　二、干预自主神经系统有助于抑制心律失常

　　调节交感神经活动，如服用β受体阻滞剂治疗心律失常在临床上早已被广泛应用。最近的一项研究表明，对于收缩性心力衰竭合并难治性室速患者，肾动脉去神经治疗使室速的发生频率从11.0±4.2次/月降至0.3±0.1次/月。然而该研究样本量小（只有4例），且为非盲性，纳入患者属于急性病程并同时接受其他治疗，而且SYMPLICITY HTN-3研究未能证实肾脏去交感神经可以有效治疗难治性高血压，然而干预自主神经治疗心律失常的理念依旧令人振奋。刺激副交感神经可抑制交感神经活动，已被用于治疗心力衰竭患者，也可能有潜在的自主神经系统调节从而达到抗心律失常的效果。

　　三、MRI延迟增强可识别心肌纤维化

　　心肌纤维化程度与心房颤动（房颤）或室速的发生风险直接相关。同时心肌纤维化程度越重，消融的成功率就越低。心肌纤维化易化了电生理特性不同的心肌之间折返产生，进而引起心律失常。磁共振成像（MRI）检查中的灰色心肌区域，即为梗死周围瘢痕区域，可在受刺激后形成折返回路，从而引起室速，这些灰色心肌区域可能是成功消融靶点。利用MRI成像可创造一种“可视化电生理研究”，或可以实现非侵入性折返靶点定位，利用激光、超声或其他直接能量源进行局灶消融。

　　四、雷诺嗪或可使抗心律失常获益

　　阻滞离子通道的抗心律失常药物因致心律失常作用和效果差而令人失望。胺碘酮起初用于抗缺血治疗，由于不易致心律失常，目前是最有效的抗心律失常药物，但其存在一系列副作用，如肺或肝毒性。雷诺嗪起初也被用于抗缺血治疗，目前被证实可使心律失常患者获益。它有阻滞晚期钠电流作用，晚期钠电流通常很小，但在长QT间期综合征、心力衰竭和心肌缺血等先天性和获得性心脏疾病中增加，其增加通过特定的电生理机制如触发激动而促进心律失常发生，而雷诺嗪可抑制晚期钠电流，且耐受性良好，因此在将来可能成为能够获益的抗心律失常药物。

　　五、射频消融有效治疗心律失常

　　由于药物治疗心律失常的效果不尽如人意，并且发展缓慢，因此在室上性心动过速和室速的治疗中，植入装置和射频消融等治疗手段逐年发展，其成功率也逐年提高。RAAFT-2研究表明，对于初次治疗的阵发性房颤患者，射频消融作为一线治疗与标准抗心律失常药物治疗相比，主要终点（首次记录到持续超过30秒的房性心动过速）发生率分别为54.5%和72.1%。但是，成功的左房消融往往需要多次尝试，可能出现心包填塞等并发症，远期也可能导致左房功能障碍，而且对于长期房颤患者效果不甚理想。由于以上因素，现行指南仍推荐优先考虑药物治疗房颤。但在未来，由于缺乏合适的抗心律失常药物治疗，这将极大地刺激非药物治疗如射频消融的发展。

　　六、左心耳封堵让房颤抗栓一步到位

　　预防血栓形成是房颤治疗的主要目的之一，传统的口服抗凝药物治疗为华法林，但服用后定期抽血监测使很多患者望而却步，依从性差，并且可能导致出血等严重并发症。近年虽出现了一些新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群等，但由于价格昂贵，严重限制了其应用范围。左心耳封堵为预防房颤血栓栓塞提供新选择。目前多项国际临床研究结果表明，植入左心耳封堵器的临床疗效至少与口服华法林相似。左心耳封堵可以使卒中/栓塞/心血管死亡降低40%，心血管死亡率降低60%，全因死亡率减低34%。左心耳封堵装置已成为治疗持续性和永久性房颤的新方向，特别是为高龄、有血栓/卒中高风险而不能长期服用抗凝药物的患者带来了福音。

　　七、无导线起搏器的发展

　　起搏器自问世以来，在功能上已经发生了翻天覆地的变化，但其基本结构——导线加脉冲发生器却从未改变。传统起搏器的导线与手术并发症密切相关，包括穿刺血管而致气胸和血胸、导线断裂、脱位、心脏穿孔、三尖瓣反流、导线路径中血栓形成等。随着科学技术的发展，无导线起搏器成为近年来起搏器技术发展的热点。由于不再使用导线，无导线起搏器可以避免所有与起搏器导线相关并发症的发生。但现有的无导线起搏器均为心室单腔起搏或双室起搏，尚无传统的DDD起搏模式，这可能导致房室失同步的非生理性起搏增加，目前尚无大规模研究和足够的临床证据以验证其利弊。然而，无导线起搏器临床应用前景广阔，是未来心脏起搏的发展方向，可能成为起搏器发展上的一个里程碑。

　　总结

　　在过去的2014年中，从基础到临床，从诊断到治疗，心律失常领域均取得重大突破，使更多患者从中受益。这一切均取决于科技的发展、新技术的应用和临床工作人员兢兢业业的工作。在未来的一年中，让我们继续努力，加强心律失常学科的学术研究，为心律失常的发展添砖加瓦。