STIC2IT研究——慢病远程药物干预改善治疗依从性研究的结果

 

    临床实践中约半数心脏代谢疾病患者不遵医嘱应用处方药物，会出现不良临床结局。既往研究显示，提高依从性的措施有助于改善临床结局。研究者布莱根妇女医院的Niteesh Kumar Choudhry等开展了一项针对依从性较差和疾病控制情况较差的糖尿病、高血压及高脂血症患者的高度实用性试验。研究共计从14家中心入选4076例上述慢病患者，以1:1的比例将其随机分为干预组和常规管理组。其中，干预组在常规管理基础上采用远程干预针对患者的具体健康障碍和健康活动水平进行有针对性的干预，干预内容包括由药剂师进行简短的行为访谈，然后通过电话、短信及邮寄报告的形式了解患者的最新生物学及依从性信息，并将相关信息反馈给患者的初级保健医生。对受试患者进行为期1年的随访，研究的主要终点为用药依从性，次要终点是良好的疾病控制[即糖化血红蛋白（HbA1c）<8%，血压<年龄特异性的目标值，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平<ATP-Ⅲ推荐的目标值]及资源利用率。鉴于该研究属务实性研究，故研究者假设分配至干预组的患者不足半数同意接受药剂师咨询，采用常规收集的数据评估意向性治疗结局并进行分析。

 

    受试患者的平均年龄为60岁，女性及白种人比例分别为44%和57%，至少完成一次药剂师咨询的干预组及对照组患者随机化前的平均用药依从性分别为57%和52%。远程干预对主要终点及次要临床终点的影响已在本次AHA 2017科学年会上发布。

 

    该研究有助于确定远程干预这种有针对性的、基于药剂师的新干预方法能否改善慢性患者的用药依从性和疾病控制。这种远程干预策略有助于为临床医生针对具体障碍，提供有针对性的用药依从性支持提供一种可供大规模推广应用的方法。

 

    质量改进工具包对印度急性心肌梗死的影响：ACS QUIK群组、随机、阶梯式临床试验

 

    众所周知，印度的急性心肌梗死治疗及结局存在较大的异质性。研究者美国西北大学的Mark D Huffman等开展了印度南部喀拉拉邦急性冠状动脉综合征质量改进（ACS QUIK）研究，旨在评估当地适用的质量改进工具对急性心肌梗死患者临床结局及过程指标的影响。

 

    该项随机、阶梯式设计临床研究共计于2014年11月10日~2016年11月9日从63家医院连续入选有急性心肌梗死表现的21 374例患者，研究期间参与医院按照预先设定的5个步骤，随机选择并以单项交叉的方式先进入对照组，然后进入干预组。其中，干预组应用质量改进工具包，包含审计及反馈、检查表、患者教育材料、紧急心血管护理及质量改进培训的通路。研究的主要终点是30天时全因死亡、再梗死、卒中或大出血的复合终点，次要终点包括主要终点的各组分、30天心血管死亡、药物应用、戒烟咨询等。研究采用混合效应Logistic回归模型解释聚类及时间趋势。

 

    受试患者的平均年龄为60.7岁，男性占76%，三分之二表现为ST段抬高心肌梗死（STEMI）。分析显示，与对照组相比，干预组患者发生主要终点的风险更低（发生率：5.3% vs. 6.4%，非校正OR=0.82，95%CI：0.73~0.91）；校正聚类及时间趋势后，上述效应大小有所减小（校正后OR=0.98，95%CI：0.80~1.21）。此外，研究发现，干预组与对照组的30天死亡率分别为3.9%和5.1%，校正聚类及时间趋势后，两者间的差异减小（校正后OR=0.94，95%CI：0.74~1.19）。另外，与对照组相比，干预组的药物应用率明显更高（STEMI患者的溶栓治疗率：30.8% vs. 25.2%，P<0.001），但戒烟咨询率无差异。

 

    上述结果提示，与传统常规护理相比，质量改进工具包有助于改善过程措施，但对30天主要不良心血管事件发生率无明显影响。

 

    表1. 混合效应Logistic回归模型所示的校正院内聚类及时间趋势后主要及次要研究终点的校正及非校正后事件率

 

    对终末期心衰患者采用左室辅助装置行替代治疗时进行共享决策的有效性：DECIDE-LVAD研究

 

    共享决策有助于帮助患者及临床医生选择符合患者期望值和偏好的治疗方法，对于接受有需权衡风险获益的侵入性治疗的患者尤其重要。本届AHA 2017科学年会上，研究者科罗拉多大学丹佛分校的Larry A Allen等发布的DECIDE-LVAD研究最新结果评估了共享决策支持干预能否改善拟行左室辅助装置行替代治疗（DTLAVD）患者的决策质量。

 

    该随机、阶梯式设计的临床试验共计从6家中心入选2015~2017年拟行LAVD的248例患者，随机分为对照组（n=135）和干预组（n=113），前者接受常规管理，后者则在临床医生提供的教育、DTLVAD手册及视频帮助下进行决策。于干预后第1个月及第6个月时进行随访评估，研究的主要终点是知识及期望值-治疗一致性评估所示的决策质量。基线时，受试患者年龄70岁以上者、女性、少数种族/民族及大学毕业者的比例分别为24.1%、15.7%、24.2%和26.3%。研究结束时，对照组患者决策期间的知识知晓率从59.5%提高了64.9%，干预组上述指标则从59.1%增加至70.0%，两组之间的提高率差异为5.5%（P=0.030）。随访1个月时，与对照组相比，干预组的期望值明显更高（3.33 vs. 2.37，P=0.033）；患者自我报告的治疗偏好更少倾向于选择LVAD（P<0.001）。

 

    此外，研究发现，与对照组相比，随访1个月时期望值与患者报告的治疗偏好之间的相关性在干预组中更强（Kendall’s tau所示的差异为0.28，95%CI：0.05~0.45）。但是，随访6个月时，与对照组相比，干预组患者中期望值与实际治疗之间的相关性并无改善（Kendall’s tau所示的差异为0.01，95%CI：0.24~0.25）。随访6个月时，与对照组相比，干预组中患者LVAD的校正后实际植入率明显更高（79.9% vs. 53.9%，P=0.008），且不同医院间存在明显差异。但是，两组患者的决策冲突、决策后悔及意向治疗情况并无差异。

 

    上述结果提示，对于拟行LVAD的患者，共享决策干预有助于改善患者知识以及期望值与患者报告治疗偏好一致性所示的患者决策质量。

 

    区域STMEI救治系统：来自STEMI ACCELERATOR-2研究的结果

 

    目前，国家指南建议施行区域救治系统为ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者提供及时的再灌注治疗。指南推荐的首次医疗接触（FMC）到使用器械的时间间隔为90分钟，但因区域救治系统比较分散、竞争激烈以及缺乏地区性工作激励上述时间间隔很难实现。

 

    ACCELERATOR研究在美国各大都市（包括休斯顿、纽约、西雅图、拉斯维加斯、波特兰、俄亥俄州、辛辛那提、列克星敦、肯塔基州、诺福克、科罗拉多州等）创建并实施了区域STEMI救治系统。ACCELERATOR-2研究则在ACCELERATOR研究基础上增加了财政上中立的区域协调员来了解相关数据，并协调竞争关系，掌握专业医师动态。

 

    研究者杜克大学的James G Jollis等对12个美国大都市中151家PCI医院、971个急诊医疗服务机构（EMS）进行干预和调查，设立了当地区域性领导，批准建立中央区域STEMI项目以促进非PCI医院以及需行PCI的医院能实现EMS导管实验室的激活及快速转运。60%~75%的STEMI患者直接被EMS送至PCI中心，研究的主要终点是由EMS直接输送至PCI医院的患者从FMC到使用器械的时间。比较了参与医院基线和至少质量改进干预1年最后一个季度时结果，并根据所采取的具体过程干预措施分层进行敏感性分析。

 

    结果发现，2015年第二季度到2016年第一季度期间，美国上述12个地区共计1448例STEMI患者被急救车直接送至PCI中心，其平均年龄为61岁，女性、心源性休克及心搏骤停者的比例分别为30.4%、9.5%和11.5%，FMC到使用器械的平均时间为83分钟（四分位距：70~97分钟）。这些基线数据提示，我们尚存较大机会和空间来改善STEMI患者的及时再灌注治疗。2016年第三季度到2017年第一季度的研究数据已在本届AHA年会上发布，有助于确定哪些过程干预有助于缩短再灌注时间和改善结局。

 

 

    研究者新西兰基督城医院的Martin Than等评估了针对急诊可疑急性冠状动脉综合征（ACS）患者实施全国性临床指导框架的安全性及影响。该多中心阶梯式设计务实研究，共计对新西兰7家医院31 332例症状提示存在ACS的患者进行分析，其中实施上述临床指导框架前的患者共计11 529例，实施该框架的后的患者共计19 803例。框架提供临床路径、结构化的可重复性风险分层方法、在达到急诊后3小时内行心电图及系列肌钙蛋白检查的时间点，并就如何根据风险分层、心电图及肌钙蛋白检测结果进行综合分析作出指导。该框架实施后，医院采用其对疑似ACS患者进行评估。该框架。研究对每家参与医院至少进行为期4个月的监测，并与之前6个月常规管理时的结果进行分析。研究的主要终点是6小时内安全出院[出院30天内未发生主要不良心脏事件（MACE）概率的变化。

 

    研究结束时，该框架已平均实施10.6个月；与以往相比，所有参加医院的主要终点发生率均有所提高（平均发生率：18.4% vs. 8.3%）。具体来说，该指导框架的实施可使6小时内出院的可能性显著增加1.4倍（OR=2.4，95%CI：2.3~2.6；P<0.0001）。此外，该指导框架的实施可使非ACS患者的平均住院时间缩短2.9小时（95%CI：2.4~3.4小时）。进一步分析显示，指导框架实施前后，6小时内出院者的30天内MACE发生率并无显著差异（0.52% vs. 0.44，P=0.96）；只要正确遵循指导框架未见MACE发生。

 

   

图1. 实施指导框架前后住院时间的对比结果

 

    上述结果提示这种针对疑似ACS患者的全国性临床指导框架有助于安全缩短住院时间，适于广泛推广应用。