中南大学湘雅三医院 袁洪教授

 

　　血压降至何种水平能使患者获益最多，J-型曲线是否真的存在？一直存在争议。关于血压水平与事件的J-型曲线的相关性研究结果，有支持、中立和不支持三种情况。回顾文献，可发现，J-型曲线的结果基本来自随机对照研究的事后分析，缺点在于：①这些随机对照研究比较不同药物，而非比较不同血压，缺乏随机性；②达到低或极低血压的样本量很小，很难从中得出结论。如果J-型曲线不存在，根据既往确切的研究结果（115/75 mm Hg以上，心脑血管事件呈线性上升），是否可强化降压至120/80 mm Hg？

 

　　2015 AHA发布VALUE研究后续分析，支持降压“the lower the better”理念。这是一项前瞻性、多国、多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行分组研究，纳入15 245例高血压患者，入组患者治疗或未经治疗血压（收缩压160~210 mm Hg，舒张压95~105 mm Hg），伴有心血管疾病或心血管危险因素；受试者随机分为以缬沙坦为基础的联合治疗组和以氨氯地平为基础的联合治疗组；其中，缬沙坦降压组入组患者7649例，氨氯地平降压组入组患者7596例；平均随访4.2年；主要终点：首次发生心血管事件的时间；次要终点：致死及非致死性心肌梗死、致死及非致死性卒中、致死及非致死性心力衰竭、全因死亡和新发糖尿病等。

 

　　结果，经基线协变量（年龄、体质指数、冠心病史、卒中史、左心室肥厚、糖尿病史、吸烟史、胆固醇水平和蛋白尿等）校正，与收缩压130~149 mm Hg相比，收缩压<130 mm Hg未显著增加心血管终点事件的发生比例（P=0.9018），主要终点事件发生比例最低点收缩压均为128 mm Hg。

 

　　真理源于实践，SPRINT研究或将促进降压目标值再次改变，但血压目标无论是140 mm Hg或更低，强化降压达标是不变的主题。SPRINT研究发现，对不合并糖尿病的心血管高危患者，强化降压至120 mm Hg能更多降低致死性与非致死性心血管事件及全因死亡。

 

　　另外，一项对61个前瞻性观察研究进行的荟萃分析，共入选100万成年人（基线无血管疾病记录），随访1270万人/年。分析发现，高血压与心血管风险显著相关，血压每升高20 mm Hg，心血管风险倍增。

 

 

　　SPRINT研究结果对我国高血压治疗是否具有普适意义？其入组患者Framingham10年心血管危险评分平均为20.1，说明入组患者心血管风险多为中高危。CONSIDER研究显示，我国高血患者90%以上为中高危患者。因此，SPRINT研究即提出要对高危人群进行管理。

 

　　一系列有关老年人抗高血压治疗的临床研究，基线血压均>160 mm Hg，结果提示，血压降得越低，患者整体获益更大，未增加不良事件发生率。老年高血压患者属于高危人群，强化降压非常必要。2017 ACC/AHA高血压指南中将老年高血压降压目标设定为130/80 mm Hg有一定依据。

 

 

　　中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明中指出，对无临床心血管疾病、10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险≥10%的患者，医生可选择130/80 mm Hg作为启动降压阈值和降压目标值；老年人群（年龄≥65岁），医生可选择130/80 mm Hg作为启动降压阈值和降压目标值。

 

中国医学科学院阜外医院 张伟丽教授

 

　　有关老年人的年龄切点，2006年世界卫生组织（WHO）全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定。发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，45~64岁称为初老期，65~89岁称为老年期，90岁以上称为老寿期。发展中国家以≥60岁作为老年人的年龄界限，45~59岁为初老期，60~79岁为老年期，80岁以上为长寿期。日本则以>70岁作为年龄切点。

 

 

　　ACCORD-BP研究、SPS3研究和HOPE-3研究等表明，强化降压在>60岁人群中的获益并不显著。SPRINT亚组研究，主要终点事件率，预设亚组间结果一致，相互作用P值无统计学意义（包括年龄≥75岁的人群）；75岁以上老年人，强化降压仍获益，不同于既往研究及目前指南（收缩压<150 mm Hg）。

 

　　2017年1月，美国医师协会（ACP）联合美国家庭医师学会（AAFP）共同发布了≥60岁成人高血压的药物治疗指南，制定三点建议：①收缩压≥150 mm Hg的高龄患者需启动降压治疗，以降低死亡、卒中与心血管事件（高质量证据）；②存在卒中或短暂性脑缺血发作病史的高龄患者考虑启动或强化药物治疗，将收缩压降至<140 mm Hg，以降低卒中复发风险（中等质量证据）；③心血管高危患者考虑启动或强化药物治疗，将收缩压降至<140 mm Hg，以降低卒中和心血管风险（低质量证据）。

 

　　我国最新老年高血压的诊断与治疗共识中，血压治疗目标强调个体化决策，年龄界限为≥65岁，起始治疗血压值≥150 /90 mm Hg。具体推荐：①≥65岁患者血压应降至<150/90 mm Hg，如能耐受可进一步降至<140/90 mm Hg；②≥80岁的患者，建议降至<150/90 mm Hg，如能耐受降压治疗，可降至<140/90 mm Hg；③≥80岁高龄患者，一般情况下不宜低于130/60 mm Hg；④对高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略，先将血压降至<150/90 mm Hg，耐受良好者可降至<140/90 mm Hg。

 

　　老年高血压病理机制复杂，血管僵硬度增大，内皮功能不全、大血管扩张能力变差，可表现收缩压升高；老年人自主神经调节功能失调，可引起或诱发位置性低血压，后者是跌倒、晕厥和其他心血管事件的危险因素；高血压本身可引起左心室肥厚，也是冠状动脉性心血管病及脑动脉硬化的主要危险因素之一；盐敏感性增加；肾脏微血管病变；多种疾病并存。总之，老年高血压患者要实现心脑获益，制定降压最佳靶目标、最适合的干预策略，还需充分的循证医学证据。