《国际循环》：作为《β受体阻滞剂在心血管应用的中国专家共识》的发起专家之一，请您谈一下制定共识的初衷和背景。 

    黄峻教授：作为心血管治疗中最重要的药物之一，β受体阻滞剂的临床应用几乎覆盖心血管疾病的各个领域，从高血压到冠心病，再到心律失常等。因此，对β受体阻滞剂的运用需要进行规范。另外，β受体阻滞剂在不同领域的应用方法也不尽相同，尤其心力衰竭（心衰）治疗对β受体阻滞剂的要求较多，如从小剂量开始之后叠加剂量的问题，和对适应证的掌握等问题。而在临床上来讲，常常会有医生不熟悉β受体阻滞剂的应用方法，使得此药没有很好地发挥本身的作用，甚至造成了一些不良反应。鉴于以上原因，我们认为应该规范β受体阻滞剂的临床应用，因此，中华医学会心血管分会认为需要制定这样一个共识，来规范此药的临床应用。 

    《国际循环》：您能向大家简单谈一下2008年ESC心衰指南有何特点吗？ 

    黄峻教授：2008年ESC心衰指南中有一些修订内容很好。比如，对于心衰的定义比过去更加全面、完整。因为它对心衰进行了分类，并且具有一定的临床指导意义。从治疗的角度看，在肯定原有药物疗效的基础上，进一步的提出了一些建议。如对ARB类药物及醛固酮受体拮抗剂的疗效，给予了更充分的肯定。因为此类药物之前循证医学证据已达到A级，作为Ⅰ类推荐。对非药物治疗方面，则采取了积极的态度，但是对于此类治疗方法的态度也比较慎重，指证要求也很严格。另外，2008年ESC心衰指南对病患的教育方面也提出了一些要求，尤其强调了对于慢性心衰病症的治疗，不但需要医生给予相应的治疗，患者自己了解一些相关情况后，进行自我调整也是非常重要的。从以上方面来看，2008年ESC心衰指南具有很好的警示意义。 

    《国际循环》：请您对心衰药物治疗的现状做一简单概述。 

    黄峻教授：目前，心衰药物的发展处于平台期。我们已经清楚了慢性心衰适用哪些药物，包括6种，其中，利尿剂和地高辛可以缓解症状，适合长期使用。另外，ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂4种药物联合应用可改善愈后，也可长期应用。其中，ACEI和β受体阻滞剂的联合运用效果最好，如果使用ACEI无效，则可替换为ARB。如果应用利尿剂使患者水肿症状消退后，加用β受体阻滞剂和ACEI仍然不能改善患者的症状，在这种情况下，可考虑再加用ARB。很多人担心ACEI和ARB联合应用过程中，患者出现不良反应，但从心衰治疗的角度来看，这两种药物联用时，如果很慎重地加强观察，仍然是可以的。 目前，除了以上6种药物以外，还没有证实其他药物对心衰的治疗有益或可长期应用。自1998年开始运用ARB以来，还没有出现被大家普遍认可的能够改善心衰愈后的新型药物。尽管我们已经作了很多的探索研究，尝试了很多的药物，例如钙离子拮抗剂、肾素抑制剂等，但都没有得到大家的公认。从现在的情况看，如果我们把现有的药物应用好，患者的愈后还可能有所改善，病死率还可能有所降低。阜外论坛作为一个平台，对这些药物的应用进行交流，并鼓励大家进行更进一步的研究。 

    《国际循环》：2008年美国AHA会议上首次颁布结果的I-PRESERVE试验是首项以舒张性心衰或称为收缩功能保存的心衰为主要对象的临床研究，而其并未获阳性结果，您对此有何看法？

    黄峻教授：我们知道，其他药物（如ACEI、β受体阻滞剂）治疗舒张性心衰的效果不太理想。而I-PRESERVE试验的目的则是探索最新的ARB——厄贝沙坦治疗舒张性心衰的效果。结果为中性可能有以下几方面原因：一方面是入选患者不一定全部都是舒张性心衰患者，因为I-PRESERVE试验的启动是在2002-2003年，而舒张性心衰的诊断标准是2005年才确定的。如入选患者生物学指标NT-proBNP平均值略大于300 pg/ml，这个数据并不足以诊断为舒张性心衰。从这个角度来看，有些患者虽然有水肿等症状，但这并不一定由心衰引起，也可能是其他原因引起的症状。第二个原因是该研究与其他心衰试验遭遇了相似的问题，即脱落率过高（33%），这个比例是很高的，一般要求大型临床试验的脱落率不超过5%。当然，心衰的研究比较复杂，脱落率高一点（如22%）是可以接受的，但33%就太高了，这直接影响结果分析的有效性。第三个原因是这些患者的基础治疗很多样，研究过程中近39%和28%的患者分别服用了ACEI及醛固酮拮抗剂，这些均可明显改善患者愈后，降低病死率，这种情况下加入另一种药物，使病死率进一步降低的可能性相对较小。 另外，ACEI和ARB均为抑制RAAS系统的药物，在ACEI基础上加用ARB，很难显示出其作用。当然我们不能排除这样的可能性：收缩性心衰是由于RAAS系统和交感神经兴奋性的增高引起的，因此应用RAAS系统阻滞剂或交感神经阻滞剂是有效的。但舒张性心衰与收缩性心衰的发生机制不同，应用这些药物不一定能改善患者的愈后，这方面还需要进一步探索。当然，整个I-PRESERVE研究过程中，患者的对ARB类药物厄贝沙坦的耐受性很好，不良反应与安慰剂组几乎完全相同。也就是说，ARB类药物厄贝沙坦用于心衰患者的长期治疗是安全有效的。