随着对急性冠脉综合症(ACS)患者经皮冠脉介入治疗（PCI）技术水平的不断提高，接受介入治疗的患者数量不断增加。同时联合应用口服及静脉抗血小板、抗凝药物等强化治疗，使ACS患者缺血性事件发生率明显下降，但出血并发症的发生率也明显增加。

    GRACE研究是目前世界上第一个对急性冠脉综合征进行的多国家、前瞻性的观察研究。统计发现 ACS患者大出血发生率3.9%，而不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者大出血发生率分别是2.3%、4.7%、4.8%。ACS患者出血的发生率，不同的临床研究报道有所不同。

    ACS患者出血带来的风险是死亡率、心梗事件的增加。GRACE研究中所有未发生过院内大出血的ACS患者院内死亡率为5.1%，而发生过院内大出血的ACS患者院内死亡率为18.6%。未发生过院内大出血的UA、NSTEMI、STEMI患者院内死亡率分别为3.0%、5.3%、7.0%；而发生过院内大出血的UA、NSTEMI、STEMI患者院内死亡率分别为16.1%、15.3%、22.8%。出血影响预后的机制尚不明了，可能与多因素相关，包括贫血所致血流动力学恶化，必须中止抗栓药物，高凝状态反弹和缺血事件反复发作等。
  
     既然ACS患者出血带来死亡率、心梗事件的增加，输血治疗是否能改善预后以往的研究结论不一致。新近对3项大型国际研究（GUSTO IIb、PURSUIT和PARAGON B试验）进行了一项事后检测，共纳入了24，112名ACS病人，10%的患者在住院时因贫血（包括了因出血导致贫血、基线存在贫血）输注了全血或红细胞。输血者30天时的死亡率为8.00%，未输血者为3.08% (p < 0.001)；两组30天时相应的MI风险为25.16%和8.16% (p < 0.001)。多因素分析显示：住院期间出血、最低红细胞压积、输血与死亡危险比相关，经过人口学资料、住院期间出血事件以及介入治疗的校正后输血仍与ACS患者30天死亡率相关。故可以得出这样的结论：ACS 患者住院期间出现出血后经输血治疗并不能改善预后。

    由此可以看到ACS患者住院期间出血会增加死亡、心肌梗死的风险，预防出血事件与预防缺血事件同等重要。重要的是应采用适当强度的抗凝治疗在降低缺血同时减少出血和输血，从而改善患者的预后。

    2007年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者治疗指南中，强调了平衡抗栓和介入治疗与出血风险的重要性。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和介入性治疗。决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。出血风险评估应全面考虑ACS患者的个体因素、药物因素和手术因素。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径)。

    OASIS-5研究为迄今规模最大的针对非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE ACS）患者的最大规模的抗凝药物评价试验，
磺达肝癸钠组较依诺肝素组第9天大出血发生率显著降低（ P<.0001）。磺达肝癸钠组较依诺肝素组可明显减少30天死亡率（p=0.02），累计风险率下降17%

    OASIS-6国际大型、随机双盲研究：抗栓药物磺达肝癸钠与ACS标准治疗（普通肝素或安慰剂） 比较研究，显示磺达肝癸钠降低死亡风险或再次心脏事件的发生（30天复合终点事件下降14%，P=0.008），显著降低早期风险（9天复合终点事件下降17%， P=0.003）。

    将OASIS 5 和 OASIS 6中的实验数据合并起来进行统计分析发现磺达肝癸钠较普通肝素/依诺肝素治疗可以更加显著地减少30天死亡/心梗/中风和大出血的发生率，P分别为0.03和<0.00001。

    循证医学证明了磺达肝癸钠能显著降低大出血的发生率。磺达肝癸钠是第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂，磺达肝癸钠与血小板没有相互作用，也不影响出血时间。在血浆治疗浓度范围内，磺达肝癸钠的浓度与凝血酶生成的抑制幅度呈线性相关。对凝血酶生成的抑制可达到平台，因此对因子Xa的高度抑制可以减少但不能完全阻止凝血酶的生成，可防止了过度抗凝。其不通过肝脏的P450酶代谢，因此较少存在药物的相互作用。以上的药理作用及药代动力学特点提高了其在ACS患者抗凝治疗中的安全性。鉴于磺哒肝癸钠的有效性和安全性，目前的指南推荐磺达肝癸钠用于ACS抗凝治疗，尤其是高出血风险的患者。

1. Moscucci et al.  Global Registry of Acute Coronary Events Eur Heart J 2003;24:1815-23
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4. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy， 8th Ed: ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133， No. 6_suppl
5. MICHELANGELO OASIS 5 Steering Committee. Design and rationale of the MICHELANGELO Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes (OASIS)-5 trial program evaluating fondaparinux， a synthetic factor Xa inhibitor， in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 2005; 150: 1107 (e1–e10).
6. The OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. The OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006; 295: 1519–30.