20世纪80年代以后,越来越多的学者致力于更加生理的起搏模式与起搏部位的探索,到目前为止已经有了大量这方面的文献报道,可是对于右室心尖部起搏危害心脏功能的具体机制、选择部位的右室起搏是否真的优于心尖部起搏、右室心尖部起搏升级为CRT的手术时机等诸多问题还未完全明晰。现在已经是Furman等首先报道心内膜起搏术之后的第51个年头,今后的右室起搏到底应该何去何从呢,是一个非常值得思考的问题,本文将就这一话题展开讨论,希望能为广大同行提供参考。
近年来,CRT治疗和右室心尖部起搏的头对头比较也有报道。Doshi等进行的PAVE研究共纳入184名接受房室结消融的房颤伴快速心室率患者,术后103人随机进入双心室起搏组,81人随机进入右室心尖部起搏组,两组的基线资料相似,,结果发现植入起搏器后6个月时双心室起搏组的射血分数、6min步行距离显著高于右室心尖部起搏组。2008年Albertsen等将50名高度房室传导阻滞患者随机分入标准DDD(R)起搏组和双心室起搏组,结果发现术后12个月时标准双心室起搏组射血分数较术前没有下降,左室失同步程度明显减小,NT-proBNP水平显著降低,而DDD(R)起搏组射血分数较术前下降,左室失同步程度减小不明显,NT-proBNP水平没有变化。
其他起搏方式的可行性
2006年Vlay报道了9年间连续的460例右室流出道起搏的情况,起搏器植入的总体成功率为84%,在9年中的后4.5年起搏器植入的成功率更是高达92%。在该项研究的一个亚组分析中,与右室心尖部起搏相比右室流出道起搏的阈值、R波感知以及导线阻抗均没有显著差异。
Burri等对连续的362例使用主动固定电极进行心室起搏的患者进行研究,其中157例为间隔部起搏,另外205例为心尖部起搏,结果发现无论是植入当时还是在24个月的随访期间,间隔部起搏组和心尖部相比起搏阈值、感知、导线阻抗以及接受电极复位的比例均未发现统计学差异。
Deshmukh等探讨了直接希氏束起搏的可行性,其对14名患者进行直接希氏束起搏,其中12名(86%)电极植入成功,随访23.4 +/-8.3个月这12名患者中有11名(92%)起搏阈值良好。
而CRT治疗就是在植入DDD起搏器的基础上增