徐岩  安徽医科大学第一附属医院心内科

    卵园孔未闭（patent foramen ovale ， PFO）最常伴随的临床综合征：栓塞（尤其是卒中）；偏头痛。所以，PFO是否需要治疗，主要取决于PFO与卒中及偏头痛（尤其是卒中）之间是否有病因学关系。
     1877年德国病理学家Cohnheim等就发现源于静脉系统的栓子可通过心房的右向左分流进入体循环形成反常栓塞，认为PFO是脑卒中发病的一个潜在危险因素[1]。
     2009年Mascarenhas等[2]报道一例特殊案例，从活体形态学上获得了证据。患者为66岁女性（肥胖），突发呼吸困难8周。经胸和食道超声显示自左室、左房穿过PFO经三尖瓣一直到下腔静脉一条状包块；急诊外科手术明确为穿过PFO的大血栓合并两侧主肺动脉栓塞（图1）。

 图1 该患者超声、手术中及术中取出的血栓照片。
     最早真正提出问题的人是加拿大Manituba大学Elliott和Beamish医师（1953年）[3]。他们总结了1926-1953年文献报告的29例个案和自己医院的2个PFO死亡病例，发现伴有左心系统血栓的患者不在少数。提出以“Paradoxical embolism”替代“Embolic occlusion of PFO” 。
     隐源性卒中（Cryptogenic Stroke，CS）是指无法明确病因的缺血性脑卒中，多发生于年龄较轻的患者。1988年有人发现[4]，在60例55岁以下CS患者中竟然有40% ECHO检查中发现PFO，而在100例对照者中PFO检出率仅10%（P<0.01）。在找不到任何易患因素的患者中26例具有PFO（发现率高达54%）。作者认为，PFO引起的反常性栓塞可能就是这些患者CS的原因。
     支持PFO引发CS的依据：对598例卒中年轻患者的前瞻性研究发现，37%患者伴有PFO、1.7%伴有ASA，8.5%患者既有PFO又有ASA。发现同时具有PFO和ASA是反复卒中的高危因素[5]。2002年发表的PFO-ASA研究支持上述结论：年轻卒中患者中PFO检出率高达46%[6]。
     2006年SPARC试验前瞻性性研究结果显示[7]，PFO不是脑血管事件的独立危险因素。585人中，有140例PFO患者，在中位时间为5.1年的随访期间，41例发生了脑血管事件。进一步分析显示，经年龄和合并症校正后，PFO患者发生脑血管事件的危险并未显著增高。这项迄今为止最大的前瞻性队列研究且给出了阴性结果：在一般人群中，PFO并不是卒中的独立危险因素。PISS研究（631例卒中患者）结果也不支持PFO与卒中之间存在密切关系[8]。
     偏头痛和血管性头痛：偏头痛是年轻人卒中的危险因素之一，尤其是没有动脉硬化因素的患者；有研究发现，17例伴偏头痛的PFO患者，在封堵PFO后5例偏头痛不再发作，10例程度明显改善[9]。偏头痛患者中PFO检出率高达48%，而无偏头痛者仅23%（P<0.05）[10]。治疗性研究也支持PFO与偏头痛有关。162例PFO伴偏头痛患者，PFO封堵后偏头痛明显减轻。56%患者头痛不再发作，14%患者发作频度减少一半以上[11]；另一项研究同样发现，89例伴偏头痛的PFO或ASD患者经封堵后，76%患者偏头痛消失或明显改善[12]。但是，偏头痛与是否伴有右向左分流之间的关系尚不明确。
     2004年，Windecker S等[13]对308例隐源性卒中伴PFO且有反复脑血管事件危险的患者进行治疗性研究。在1994-2000年间，158例以药物治疗，150例作经皮封堵。入组时，分入经皮介入封堵组的患者右向左分流量更大（P<0.01），更容易发生脑血管事件（P=0.03）；随访4年。与药物治疗组比较，经皮封堵组患者联合终点（死亡、卒中和TIA）发生率趋于降低（8.5 % vs  24.3%，P=0.05）；
    对于脑血管事件发生不止1次的患者，经皮介入完全封堵PFO的患者反复卒中和TIA发生率比药物治疗患者明显减少（7.3%  vs  33.2%， P=0.01）。
     2008年，van de Wyngaert等[14]发表了一个小样本的前瞻性研究结果。66例伴有CS的PFO患者，超声多普勒检查在房水平有右向左分流并在经颅超声中发现微泡。在封堵之前CS发作16.57次/100病人年，介入封堵成功率100%。
    封堵后平均随访3.73年无CS发作，术后12个月41.7%患者仍有残余右向左分流，20%患者经颅超声仍有微泡。认为经颅对比剂多普勒对选择介入治疗很有价值，介入封堵对合并CS的PFO患者有效。2009年，Papa等[15]对76例症状明显的PFO患者进行封堵前后自身对照研究。患者症状及表现形式：16卒中、32例反复TIA、28例偏头痛并经MRI证实有脑缺血。平均随访13.7±2.4个月后所有病例无卒中和其他神经系统症状发生。所有病例中，偏头痛积分好转，其中35例（46%）不发作、27例（36%）明显缓解、14例（18%）无好转。认为对绝大多数症状严重的PFO患者介入治疗有效。新近，Dardas等[16]对103例反复CS的房间隔缺损和PFO（其中33例为PFO）封堵后患者进行了长达2年余的随访，结果成功封堵102例（PFO全部成功），并发症5%，均为轻度；33例PFO患者封堵未再发生神经系统症状。提示介入治疗效果良好。