李虎 徐标 南京大学医学院附属鼓楼医院

　　经典脂蛋白分析主要包括测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及非HDL-C水平。近数十年期间，它被广泛用于高脂血症诊断、冠心病及其等危症的危险评估、降脂治疗的目标水平等一系列临床具体工作，并为几乎所有临床指南所采用，作为我们心脑血管病防治工作的重要依据和主要工具。随着对脂蛋白各种亚组分的深入了解和不断探索，我们逐渐认识到只是简单检测血脂四项的水平还不足以完全解释冠心病的发生风险。LDL和HDL的亚组分水平以及颗粒的大小及功能与冠心病的病程关系密切；还有许多种脂蛋白如载脂蛋白B（apo B）、载脂蛋白A-1 （apo A-1）和脂蛋白（a）（Lp[a]）等在动脉粥样硬化的发生发展过程中也发挥着重要作用（图1）。针对各种脂蛋白的亚组分水平、颗粒大小、数目以及活性功能进行扩展的脂蛋白分析正日益成为研究热点，许多临床研究为此展开，取得一系列成果。

　　扩展的脂蛋白分析的研究背景与技术标准

　　众所周知，一例冠心病十年发生风险<5%的患者为低危患者。即便如此，每20例低危患者中仍有1例可能在未来十年间发生冠心病，如何能从人群中尽早发现这例可能患者，并尽早针对性的强化治疗？目前有学者认为扩展的脂蛋白分析可能是更加灵敏的检测手段。同时，在冠心病高危患者强化降脂治疗，并成功实现LDL-C达标以后，仍有相当一部分患者发生心血管事件，也就是这几年所热议的心血管剩留风险（表1）。如何进一步降低心血管剩留风险？对患者进行扩展的脂蛋白分析，发现那些异常的脂蛋白指标，并进行个体化干预可能是有效手段。

　　扩展的脂蛋白分析方法很多，内容不完全一致，主要包括LDL和HDL的颗粒大小及数目，因为这可反映LDL及HDL各亚组分的水平及构成，还包括apo B、apo A-1、Lp(a)水平检测。小而致密的LDL颗粒更容易穿过破损的血管内皮，沉积下来形成动脉粥样硬化斑块，这一机制在冠心病特别是合并糖尿病患者中尤为重要。LDL-C水平相同的患者其冠心病发生风险可能并不相同，拥有更多的小而致密的LDL颗粒的患者与拥有更多的大而疏松的LDL颗粒患者相比，前者冠心病发生风险更高。通过扩展的脂蛋白分析有助于将这部分患者鉴别出来。

　　有关LDL亚组分的分析方法目前还没有统一标准。不同的实验室往往采用不同的技术方案，并且测定的指标也不尽相同。2008年的一项研究表明，不同技术方案的分析结果变化很大，其一致性为7%~94%。apo B、apo A-1的测定往往采用统一标准的免疫测定法，其结果的重复性和精确性都非常好，而Lp(a)的测定也有相对成熟的技术标准。