杨跃进教授  中国医学科学院阜外心血管病医院

　　鉴别动脉粥样硬化和ASCVD概念

　　只有当动脉粥样硬化导致心血管疾病发生时才能称之为动脉粥样硬化性心血管疾病，如果动脉粥样硬化一直停留在硬化层面未导致事件的发生，则并没有什么危险。事实上，据我们所知，所有的心血管事件包括刚才提到的心肌梗死、猝死都是在动脉粥样硬化的基础上发展而来的。因此，动脉粥样硬化与动脉粥样硬化性心血管疾病不能混为一谈。但是，鉴于不进行积极的防治会有相当比例的动脉粥样硬化进展并发生心血管事件，所以我们还是要将动脉粥样硬化作为动脉粥样硬化性心血管疾病来进行防治。而对已经发生心血管事件的动脉粥样硬化性心血管疾病则更应该进行强化管理。

　　分层相对较为简单。毋庸置疑，已经发生了心血管事件（如心肌梗死及脑梗死）的患者属于最高危人群，需要进行强化治疗；无心血管事件的动脉粥样硬化患者，只要某一血管存在动脉粥样硬化就应按照动脉粥样硬化性疾病来对待，进行强化药物治疗和预防。具体分层还要结合患者的血脂、血糖、高敏C反应蛋白等一系列验证指标及血清学指标来进行。

　　如何提升强化他汀治疗依从性

　　严格来说，只要血管存在动脉粥样硬化就存在心脑血管疾病的发病基础，都应该接受强化的长期他汀治疗来有效预防心脑血管事件的发生。而临床上患者未接受长期强化他汀治疗主要与患者较年轻、并无感觉或症状等致使患者自我感觉没有必要进行他汀治疗来进行积极预防有关。另外，临床实践中，医生可能也没有积极强制患者来进行。实际上，如果所有的动脉粥样硬化患者均接受他汀治疗的话，其医疗费用会令政府不堪重负。因此，我个人认为，除强化他汀治疗外，临床实践中医生应积极给予患者生活方式方面的指导如鼓励患者戒烟等，而不能单纯依靠他汀治疗，因为如果患者一边应用他汀，一边不注意控制饮食，可能很难达到理想的效果。当然，生活方式干预要通过饮食调整、戒烟、增加运动、减轻体重等多方面来综合进行。我个人认为，对合并心脑血管疾病的动脉粥样硬化患者或是较为严重的动脉粥样硬化患者必须要长期进行强化他汀治疗。

　　ASCVD还需综合治疗

　　国际上已有足够证据支持他汀强化降脂行一级预防及二级预防均可减少心血管事件。我们可以直接将这一结论拿来应用。但问题是，对拥有十三亿人口及两三亿高脂血症的中国而言，除他汀类药物外，还可以采取哪些措施来进行动脉粥样硬化性心血管疾病的防治，这是一个亟需解决的关键问题。因此，我个人认为，借鉴国外他汀强化防治心血管事件的结论是没有问题的，但同时也要强调综合干预，积极给予患者生活方式方面的指导，鼓励患者改变不良生活方式、多运动、积极减重等。需要着重强调的是，一级预防不仅仅只是降脂，应涉及更多的内容，强调综合防治。