王拥军　首都医科大学附属天坛医院

　　神经科应从关注危险因素转向关注动脉管理

　　去年的新指南将神经科两种与动脉粥样硬化相关的疾病纳入了ASCVD的范畴，其一是动脉粥样硬化性缺血性卒中，其二是动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作（TIA）。我认为，这对我们神经科的最大意义在于提醒医生抗动脉粥样硬化可能是上述两种疾病一级预防及二级预防的重要基础。由于ASCVD概念的出现，医生会由原来的关注危险因素转变到关注动脉本身，这是一个概念的转变。而既然要关注动脉本身，则需要在卒中或TIA发生后学会应用危险分层的工具。例如，需要知道合并及不合并血管狭窄患者的二级预防强度是不一样的，抗血小板药物选择也是不同的。这一点也与神经科近几年所推行的分层治疗的概念相符合。

　　他汀治疗强度需提高

　　在新的ASCVD概念中，他汀在我国神经科的使用现状表现为大医院患者住院期间的他汀使用率已经接近国际平均水平，达到美国的70%~80%。但是，患者出院后尤其是在社区医院他汀使用率非常低，也就是说，他汀使用的长期坚持率和长期依从性还存在很大的问题。我们过去的研究发现了一个非常重要的规律，即患者在出院后6个月停药率最高。还有一个不好的现象就是，尽管我国他汀使用率已经达到国际水平，但应用强度不够。现在指南推荐的高强度他汀治疗在神经科的应用还不是很普遍。因此，我也希望通过对新指南及新概念的推广，能使我国的他汀应用在数量达标的基础上，应用质量也能逐渐到达国际先进水平。

　　证据无需过度强调来源

　　他汀治疗在缺血性卒中二级预防方面的直接证据来自于2006年8月份发表的SPARCL研究。除此之外，还有一些其他一级预防研究等大型研究涉及了一部分二级预防的内容，但总的来说，其直接证据还是来源于SPARCL研究。截至目前为止，与其他所有治疗一样，与全球相比，中国证据较为缺乏。我建议医生不要过度强调哪个证据是来自哪个国家，美国人引用证据时从来不看其地域起源，这主要是因为就疾病的发病规律及治疗规律而言，全球大多数种族都是相同的。当然，可能会有不一样的地方，需要通过中国自己的未来循证医学研究来对中国人群特有的特征，如药物不良反应、他汀对出血的影响以及他汀与其他药物尤其是中药之间的相互作用等方面进行补充。