编者按：2018年欧洲心脏病学学会年会上，公布了4部指南，其中妊娠期心血管指南属新内容，引起与会者的高度关注。随越来越多高龄产妇的增加，妊娠期心血管疾病也随之上升，结合当下我们国家二胎政策的开放，这一问题更需重视。本刊特邀莅临ESC大会的中国人民解放军总医院陈韵岱教授结合指南就相关内容进行了专访。

 

中国人民解放军总医院 陈韵岱教授

 

 

　　陈韵岱教授介绍，妊娠是人类正常生理过程，随高龄产妇增多，心血管风险呈年轻化趋势，女性心血管高危患者的潜在风险人群也越来越多。ESC 2018年专门发布了针对妊娠期心血管风险评价和诊治流程指南，既往尚无这么详细的妊娠心血管诊疗指南。妊娠期心血管事件，如冠心病、高血压、围术期心力衰竭、心肌病，静脉栓塞和肺动脉高压等，部分女性还可能患先天性心血管疾病、妊娠前就有获得性心血管疾病（如二尖瓣关闭不全、狭窄，风湿性心脏病，原发性肺动脉高压或恶性心律失常等），这类女性能不能妊娠、妊娠期间可能遇到的心血管风险，都应值得高度关注。

 

　　既往国内妊娠女性，妊娠时都要体检，而且建立档案，但针对心血管评价，可能还欠缺这种专科流程，也是现在大型综合医院心血管内科的值班医生面临的巨大挑战。在综合医院往往要为妇产科的待产女性进行评估，甚至包括一些突发事件的处理，常见的有高血压患者，妊娠期高血压，还有其他心功能评价等。另外，在心血管内科门诊，心理问题也越来越多。因此，作为心血管学会的女性心脏健康学组的负责人，我们有责任组织团队针对这一问题做进一步探讨和解读，以帮助中国更多育龄和妊娠期女性，为其提供心血管健康保障。

 

　　ESC妊娠期心血管指南的女性危险分层及评估

 

　　ESC妊娠期心血管指南内容更多是针对妊娠期已接受过心脏瓣膜手术，或妊娠期准备在做各种手术的特殊案例，更主要的提到应用WTO的妊娠心血管疾病评价分级，即mWHO分级，分为五级，分级依据根据诊断，即属哪一类高危育龄女性，母亲在妊娠期可出现心血管相关的死亡和合并症风险，同时也推荐如果确定属哪一级，是否要经常辅导，进行长期生育前指导，作了很详细的分类，对很多事件和风险评价给出预案，以避免妊娠过程中，尤其到最后生产时出现各种意外时，再紧急采取不得已的措施，这一点需国内专业团队做详细的工作。

 

　　中国作为高血压大国，经常在门诊遇到年轻有高血压家族史的女性朋友来咨询，对已或必须要服药的妊娠妇女，原则上应在准备怀孕和怀孕后进行mWHO风险评价。虽然，该指南未明确单独提高血压内容，但还是能看到有肥厚性心肌病，将其分至二级，相对风险为轻中度，占妊娠期心血管事件的5%~10%，应引起高度关注。同时，这种情况下建议妊娠期要特别注意水负荷和盐的摄入，包括心力衰竭、尿蛋白、血压控制等。另外，对体重、饮食也要特别注意，尤其妊娠后期时，血压控制很重要，要减少尿蛋白，水肿。

 

　　妊娠期女性，血压控制上一般禁止使用RAAS抑制剂、肾素抑制剂，推荐应用钙离子阻滞剂，国际统一认为拉贝洛尔适用于孕妇。指南中特别提出，最好到有心脏专科的医院进行生产，包括每个月的门诊随访，都有非常详细的介绍。要认真、仔细的精读这份指南，它对心血管专业来讲是新内容，不同于心肌梗死、血运重建、抗栓和心力衰竭，很多指南都是在2014年基础上进行更新，该指南还是较新内容。

 

 

　　高龄产妇的潜在心血管风险因素及管理

 

　　正如上述提到的妊娠期高血压的例子，现在我们国家二胎政策的开放，有很多高龄孕妇，同时伴随妊娠期心血管代谢紊乱和心血管风险增加，包括高龄产妇第二胎孩子的孕育中，先天性心脏疾病高发，这值得大家高度关注。因此，陈韵岱教授建议高龄产妇，应在孕前进行心血管的全面检查，包括心电图、超声、既往病史，各种生物检测指标，把身体调整在一个相对好的状态。如果有血压、血糖问题，要在专科医生指导下准备妊娠。关于怎么样调整？是一个大工程，要做孕前评估和准备。同时，还有一个重要内容，即妊娠过程中，怎么样做是对的，这一点心血管内科的医生和产科医生在为患者登记和随诊时往往做的还不规范，需加强这方面的培训意识。比如，对高龄产妇做心电图和血压的监测，尤其妊娠后期时，妊娠19~22周，既往有先天性心脏病家族史的孕妇，也要做胎儿超声检查，包括后续血压水平监测，心肌是否有损害，还要监测心肌酶以及相关脑钠肽水平，以及心力衰竭指标等。

 

　　妊娠时发生胸痛、典型心绞痛，一定要慎重，因为青年女性一旦发生急剧心痛，要通过心电图表现高度怀疑心肌梗死。这种案例不少，发现大多为来自冠状动脉的自发夹层，占青年女性心肌梗死比例相对较高，要高度关注，不要误诊。孕妇一旦发生急性心肌梗死，危及生命，首要选择该指南也特别提到要做经皮冠状动脉介入治疗（PCI），开通血管，保住孕妇生命。关于急性心肌梗死的孕妇，治疗确实有难点，但也要根据孕妇和胎儿的生命状况进行充分评估。

 

　　采访中，陈韵岱教授分享了她亲自经历的一个特殊病例：2014年12月30日晚，一名妊娠34周的孕妇突发心肌梗死，转至我院，孕妇和胎儿情况极其危急，本应是迎接新生命的时刻，却面临舍谁保谁的千古难题。陈教授在判定患者是前降支病变后，迅速制定手术方案，紧急直接造影，迅速找到罪犯血管，发现血管狭窄程度为85%左右，立刻行血管内球囊扩张，整个过程不到半小时。当时考虑还要生产的问题，如果大剂量抗凝药和抗栓药使用后，会引起生产时的大出血，未进行支架置入，运用低分子肝素抗凝。保障了产科顺利进行剖腹产，母子平安。后续，陈教授又为患者再次进行了介入治疗，现在患者和孩子情况都非常好。

 

　　陈韵岱教授最后强调，心内科医生在为产妇和孕妇会诊时，要高度关注以下几种疾病：第一，常见的血压问题，怎样控制，减少药物的不良反应，同时，要严格控制血压和其他脏器的保护；第二，针对心力衰竭，围产期心肌病可危及生命，非常凶险，要高度关注，积极进行超生心动图和其他有效的功能监测；第三，对特殊孕产妇，比如有先天性心脏瓣膜病，既往有心力衰竭病史，一定要充分进行孕前评估。因此，这些问题方面，目前，在国内是一个好时机，为妊娠心血管风险评价和处理提供借鉴和指导。

 

 

（陈韵岱教授在会议报告现场）