心血管疾病是当今世界人类头号死亡原因。世界心脏联盟为促进公众对心血管健康的重视，宣传心血管健康相关知识，以每年9月的最后一个星期日为世界心脏日，从今年开始改为每年9月29日。今年929世界心脏日主题为MY HEART， YOUR HEART，中文译为将心比心。中国心血管健康联盟为响应世界心脏日的号召，将举办一系列活动，包括各种形式的健康讲座，在多家医院展开义诊，以及各种科普主题会，以提高居民对心血管健康的认识，改变不良生活方式，重视预防，正确对待心血管危重急症。急性冠状动脉综合征（ACS）是常见心血管危重急症，严重影响患者预后，也对家庭和社会造成沉重的疾病负担。因此，在世界心脏日来临之际，进一步提升临床医疗的重要作用，尤其针对我国发病死亡率上升最快的疾病——ACS，更应强调ACS的规范管理。

 

　　ACS——“极高危中的极高危”

 

　　ACS是冠心病的一种，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。无论是在住院期间还是出院后，ACS的死亡风险都远高于稳定性冠心病（SCAD），其可谓是“极高危中的极高危“。各国指南都将ACS列为ASCVD极高危风险。ESC/EAS 2016血脂异常管理指南将ACS与冠状动脉血运重建、卒中等一起列为极高危。

 

　　ACS一年内再发风险最高

 

　　ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。Vagnarelli F等研究显示，ACS五年内再发MI事件超半数发生在1年内。Stone GW等证明，对ACS进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）干预后，3年内累计主要不良心血管事件（MACE）超过半数发生在1年内。2016年美国心脏病协会（AHA）统计报告中也指出，MI患者长期存在高死亡风险，发病后第1年死亡风险最高，约占5年总死亡的50%。因此，ACS后1年内是心血管事件发生的关键期，应加强管理。

 

　　ACS患者应规范高强度他汀管理

 

　　早期启动他汀治疗。ACS应尽早启动高强度他汀治疗，多项随机临床研究和荟萃分析证实有助于再发心血管事件的二级预防。ACS患者入院24小时内，无论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基线水平如何，应尽早开始高强度他汀治疗。2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南也同样推荐STEMI患者尽早开始他汀治疗，并且无需考虑胆固醇水平[1]。ESC/EAS 2016血脂异常管理指南推荐在入院后1~4天内即应开始他汀治疗。对于计划进行择期PCI的患者，高强度他汀预负荷或在已服用他汀基础上给予高剂量他汀可能降低围术期心肌梗死以及短期再发心血管事件风险[2]。

 

　　ACS应使用高强度他汀治疗。现有随机临床研究和荟萃分析已经证实，高强度他汀治疗能改善ACS患者预后。MIRACL试验，PROVE IT-TIMI22研究，TNT、IDEAL、CLEAN、SECURE-PCI等随机临床试验提示，与常规剂量他汀相比，高强度他汀治疗可进一步降低ASCVD风险。各国指南均基于心血管风险分层来推荐他汀治疗策略，对于极高风险的ACS患者，采用高强度他汀治疗是多部指南推荐的规范治疗。

 

　　ACS应坚持长期他汀治疗。国内外血脂指南都强调坚持长期他汀治疗对于降低心血管事件再发的重要意义和价值。PROSPECT研究表明，经PCI治疗的ACS患者，3年累计主要不良心血管事件（MACE）发生率为20.4%，其中，随访第一年的发生率为13.2%。无论是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）还是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，其5年内再发心肌梗死事件超半数都在第一年内发生。因此，2016年加拿大ACS患者出院后二级预防指南指出：ACS后，至少在未来的6~12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高。因此，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提供了重要机会。

 

　　当前我国ACS二级预防的高强度他汀使用情况明显不足。大部分极高／高危患者他汀使用剂量不足。很多极高/高危患者并未接受血脂指南推荐的高强度他汀治疗。China PEACE研究表明，仅有57％的ACS患者接受高强度他汀治疗[3]。因此，我国ACS疾病管理面临的主要问题是如何做好规范高强度他汀治疗这一基础工作。对于极高危的ACS患者，更应强调尽早启动高强度他汀治疗并长期坚持的重要性。同时也要进行各种危险因素的综合规范化管理，抗血小板抗凝药物的规范使用以及冠状动脉介入治疗的合理及时应用，进而使ACS患者有更好的院内疗效，再进一步推动ACS患者长期规范化管理，与社区、家庭医生互动的一体化服务流程，使ACS患者的康复、二级预防水平提高，远期疗效改善。

 

　　参考文献

　　1.急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南.中华心血管病杂志， 2015，43（05）: 380-393.

　　2.2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias.

　　3.Li J， Li X， Wang Q， et al.?ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data.Lancet. 2015;385(9966):441-51.