兰贝蒂 张玉顺

 

　　西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科

 

　　摘要

 

　　寒流来袭，“感冒”不断，是单纯的流感？还是引发了“心脏故障”’？在出现心律失常、心力衰竭症状时要尽早就诊，通过症状以及心脏磁共振、心电图、超声心动图等检查来综合评估恶性心律失常风险，避免心肌炎相关心脏猝死。而比心肌炎治疗意义更为深大的是预防。

 

　　一、 是“感冒”还是“心脏故障”？

 

　　年末年始正值流感高发期的寒冬，心脏猝死（SCD）的发生率也逐步攀升。急性心肌炎是青少年尤其青年运动员发生SCD的主要嫌犯之一[1]，因其涉及多种病因、临床表现多样化、且往往被前驱感染症状所掩盖，尚无有效药物干预其进展，预后不良。究竟是“感冒”还是“心脏故障”？如何尽早排查？

 

　　专家建议在发热、心悸、乏力、胸痛等前驱感染症状之外，出现以下情况时则可疑心肌炎[2]：（1）病毒感染较长时间后出现新的心血管问题，而并不能用冠心病或其他原因来解释，如心律失常、心室壁搏动异常或LVEF降低；（2）心动过速与发烧不成比例；（3）冠心病危险因素少的青少年患者；（4）不明原因的心力衰竭合并或不合并心律失常。进一步确诊心肌炎，则需要进行心脏磁共振（CMR）或者心内膜活检。从心肌炎到SCD的距离可能是依次出现急性心肌炎、慢性心肌炎、扩张型心肌病、心力衰竭、SCD；也可能是从某一环节直接发展为SCD。因此， 进行早期预防，早期发现、进行合理的风险分层，是降低青少年心肌炎后SCD风险的重要手段。

 

　　二、心肌炎的早期识别手段

 

　　1、“火眼金睛”的心脏磁共振成像

 

　　CMR上满足至少2个Lake Louise标准即可诊断心肌炎：即1个T2序列的阳性标准(局部或弥漫性心肌水肿)和1个T1序列阳性标准(显示LGE，增加的T1弛豫时间或胞外体积)。

 

　　将近一半的SCD由于恶性的室性心律失常。除了常见的预测指标：降低的LVEF、受损的NYHA功能、增宽QRS、延长的QTc等，CMR成为不可或缺的一员。在急性炎症反应阶段，CMR能检测到不同范围和程度的间质水肿。此时细胞离子通道功能障碍和细胞内信号转导异常，容易诱发室性心律失常。在血流动力学是否稳定、心电图上有无特异性ST-T改变、是否存在持续的心律失常、LVEF是否降低、有无心室壁的异常运动、是否存在失代偿性的心力衰竭这些指标之外[2]，若CMR提示存在心肌中层、间隔或者是进展的水肿，则为发生室性律失常的高危情况。幸存的院外心搏骤停患者若早期进行CMR检测、心肌水肿的早期发现与长期预后显著相关[3]。

 

　　心肌炎后期，慢性炎症伴随心肌纤维化，瘢痕出现，成为促进室性心律失常的新的源泉。CMR能通过延迟钆增强成像（LGE）显示纤维化病灶，但一般需要在出现临床症状后14天才能检测到[4]。这种心肌纤维化“可视”能力大大提高了心肌炎的诊断，可预测LVEF＞50%[5]以及NYHA I级[6]的心脏病患者预后，根据LGE阳性区域可进行恶性心律失常的危险分层[7]，也是全因死亡率及心血管死亡率的独立预测因子；尤其是合并瘢痕负担较重的患者， 即使LVEF＞35%，也建议植入ICD[8]来预防恶性室性心律失常。

 

　　2、来自体表心电图的新线索

 

　　研究发现，急性心肌炎组QRS间隔低于正常对照组。 Tp-e，Tp-e / QT和Tp-e / QTc比率等复极化离散度参数均较对照组显着升高，并且与高肌钙蛋白、高敏C反应蛋白显着相关。这些指标的增加也反映了室性心律失常频率的升高[9]。

 

　　3、大数据时代的算法登场

 

　　由于心肌炎的患者可从流感样症状到心源性休克和猝死有不同的表现，从而使诊断变得困难。有学者在已发表的数据和现有文献基础上通过对所有患者的症状和诊断、治疗和临床进展进行回顾性图表分析，建立了早期识别和管理心肌炎的算法，并在12例患儿中证实该算法能100%识别所有有症状的心肌炎患者[10]。也有学者指出在明确扩张型心肌病患者的基因突变（Lamin A / C（LMNA）、纤维蛋白C（FLNC）和RBM20突变）的基础上，改变迄今为止的基于单个时间点而不考虑疾病进展的静态风险模型，期望进一步建立新型生物标志物联合时间依赖性疾病特征的多参数风险模型[11]。

 

　　4、LVEF低下≠室性心律失常风险

 

　　临床试验发现在LVEF≤35%的心力衰竭患者中植入ICD后放电率很低。也有学者提出早期的LVEF可能与心律失常风险无明显相关，而且轻度的LVEF降低也并不意味着发生心律失常的风险低[12]，尤其是在右室功能障碍的患者中。

 

 

　　我国心血管疾病患病人数接近3亿，约每分钟就有1人出现SCD。SCD成功救治率极低，社会危害深远。青少年该如何预防心肌炎，远离SCD的魔掌？

 

　　重视高危人群：（1）过度运动：参加马拉松等竞技比赛的运动员、刚入伍服役的军人等。（2）运动不足：久坐于办公室的白领、程序员、熬夜打网络游戏。（3）长期处于高紧张度工作状态与经常上夜班的医生、律师、交通警察等。时常关注自身健康状况、适当掌握SCD急救知识、可减少自身的焦虑状态与SCD发生。还应当注意的是，每年都进行普通健康体检并报告阴性的人群，并不能排除SCD风险。

 

　　重视生活方式的改善：李时珍的《本草纲目》中提到“急则治其标，缓则治其本。”《黄帝内经》讲到：“上工治未病，不治已病，此之谓也。”针对基础心脏疾病罹患率较低的青年人群而言，生活方式的干预是SCD一级预防的基石。（1）提倡低盐、低脂饮食，适当增加粗粮、蔬菜、水果、坚果等的摄入。丰富的早餐会加速身体的新陈代谢，提高工作效率，减少下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活。降低冠心病、脑卒中的风险[13， 14]，降低全因死亡风险[15]。碳水化合物摄入量低（占总摄入量的39%）者的心血管疾病相关死亡风险比摄入量高（占总摄入量的66%）者明显升高[16]。（2）运动与减重：足球、体操、跑步是运动员最容易猝死的竞技项目[1]。曾患心肌炎的运动员建议需禁止竞技性运动3-6个月，并通过运动心电图、24小时动态心电图等来评估是否仍存在运动相关的心律失常，以及心脏功能以及生化酶学检测是否完全恢复正常[17]。曾先后获得德国包括马拉松在内的16届长跑冠军的赫尔伯特.史迪凡尼在《跑步圣经》一书中提到，体重指数（BMI）大于30的肥胖人群，应从慢走开始（6周后改为快走）；BMI26-30的超重人群，应从快走开始（6周后改为慢跑）。从年轻到中年每发福5kg，相应的死亡风险增加10%左右。尤其增重超过20kg或BMI＞23kg/m?者其心血管疾病相关死亡风险增加23%[18]。尤其应重视儿童和青少年是预防成人肥胖的两大窗口期。（3）除了饮食与运动的搭配之外，练就处事不惊的心理防线，学会在繁忙中保持平和的心态，适当放松自己也是维持免疫力、增强疾病抵抗能力的重要因素。《黄帝内经》讲到：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”

 

　　心肌炎的治疗缺乏特异性，均为对症治疗。针对合并心律失常以及心力衰竭的慢性心肌炎、扩张型心肌病的治疗原则与同一般的非缺血性心肌病[19]。发展为重症心肌炎者则需要早期的机械辅助治疗如ICD、心室辅助装置、人工膜肺等。研究表明，褪黑素能通过维持心肌细胞活力，抑制线粒体功能障碍和内质网应激来减轻病毒性心肌炎，该作用依赖于MST1的抑制[20]。也有研究发现银杏叶提取物显著逆转病毒性心肌炎小鼠模型中病毒滴度、血清肌酸激酶同工酶水平、心脏重量/体重比、病理组织学评分、胶原体积分数的升高，可能通过抑制S100A4和基质金属蛋白酶-3改善心肌损伤，减轻心肌纤维化程度[21]。

 

 

　　心肌炎是青年SCD的常见病因，其发病隐匿，早期常因“流感样”症状而被忽视，早期诊断及预防比治疗更为重要。伴随CMR在急性心肌炎筛查中的推广、大数据时代的新型生物信息学的应用，期望尽早开启个性化SCD识别的舞台。

 

　　参考文献

 

　　[1] Morentin B， Suárez-Mier MP， Monzó A， Molina P， Lucena JS. Sports-related sudden cardiac death due to myocardial diseases on a population from 1-35 years: a multicentre forensic study in Spain. Forensic Sci Res. 2019. 4(3): 257-266.

 

　　[2] Ali-Ahmed F， Dalgaard F， Al-Khatib SM. Sudden cardiac death in patients with myocarditis: Evaluation， risk stratification， and management. Am Heart J. 2019. 220: 29-40.

 

　　[3] Zorzi A， Susana A， De Lazzari M， et al. Diagnostic value and prognostic implications of early cardiac magnetic resonance in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Heart Rhythm. 2018. 15(7): 1031-1041.

 

　　[4] Ferreira VM， Schulz-Menger J， Holmvang G， et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018. 72(24): 3158-3176.

 

　　[5] Cheong BY， Muthupillai R， Wilson JM， et al. Prognostic significance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging: survival of 857 patients with and without left ventricular dysfunction. Circulation. 2009. 120(21): 2069-76.

 

　　[6] Aquaro GD， Perfetti M， Camastra G， et al. Cardiac MR With Late Gadolinium Enhancement in Acute Myocarditis With Preserved Systolic Function: ITAMY Study. J Am Coll Cardiol. 2017. 70(16): 1977-1987.

 

　　[7] Andreini D， Dello RA， Pontone G， et al. CMR for Identifying the Substrate of Ventricular Arrhythmia in Patients With Normal Echocardiography. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 .

 

　　[8] Kazmirczak F， Chen KA， Adabag S， et al. Assessment of the 2017 AHA/ACC/HRS Guideline Recommendations for Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantation in Cardiac Sarcoidosis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019. 12(9): e007488.

 

　　[9] Ucar FM， Ozturk C， Y?lmaztepe MA. Evaluation of Tp-e interval， Tp-e/QT ratio and Tp-e/QTc ratio in patients with acute myocarditis. BMC Cardiovasc Disord. 2019. 19(1): 232.

 

　　[10] Howard A， Hasan A， Brownlee J， et al. Pediatric Myocarditis Protocol: An Algorithm for Early Identification and Management with Retrospective Analysis for Validation. Pediatr Cardiol. 2019 .

 

　　[11] Akhtar M， Elliott PM. Risk Stratification for Sudden Cardiac Death in Non-Ischaemic Dilated Cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep. 2019. 21(12): 155.

 

　　[12] Mendes L， Dec G， Picard M， et al. Right Ventricular dysfunction: an independent predict of adverse outcome in patients with myocarditis. American heart journal 1994 Aug 1;128(2):301-7.

 

　　[13] Cahill LE， Chiuve SE， Mekary RA， et al. Prospective study of breakfast eating and incident coronary heart disease in a cohort of male US health professionals. Circulation. 2013. 128(4): 337-43.

 

　　[14] Kubota Y， Iso H， Sawada N， Tsugane S. Association of Breakfast Intake With Incident Stroke and Coronary Heart Disease: The Japan Public Health Center-Based Study. Stroke. 2016. 47(2): 477-81.

 

　　[15] Rong S， Snetselaar LG， Xu G， et al. Association of Skipping Breakfast With Cardiovascular and All-Cause Mortality. J Am Coll Cardiol. 2019. 73(16): 2025-2032.

 

　　[16] Mazidi M， Katsiki N， Mikhailidis DP， Sattar N， Banach M. Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohort study and pooling of prospective studies. Eur Heart J. 2019. 40(34): 2870-2879.

 

　　[17] Maron BJ， Udelson JE， Bonow RO， et al. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 3: Hypertrophic Cardiomyopathy， Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy and Other Cardiomyopathies， and Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015. 132(22): e273-80.

 

　　[18] Jia G， Shu XO， Liu Y，et al. Association of adult weight gain with major health outcomes among middle-aged Chinese persons with low body weight in early adulthood.JAMA Netw Open.2019;2(12):e1917371.

 

　　[19] Correction to: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018. 138(13): e419-e420.

 

　　[20] Ouyang H， Zhong J，Lu J，Zhong Y， Hu Y， Tan Y. Inhibitory effect of melatonin on Mst1 ameliorates myocarditis through attenuating ER stress and mitochondrial dysfunction. J Mol Histol. 2019. 50(5): 405-415.

 

　　[21] Wang W， Ma K， Liu J， Li F. Ginkgo biloba extract may alleviate viral myocarditis by suppression of S100A4 and MMP-3. J Med Virol. 2019. 91(12): 2083-2092.