编者按：近年来心房颤动（房颤）相关的危险因素识别、早期筛查、药物及手术治疗等方面的研究越来越多，但对于房颤急性发作的触发因素尚不明确。个体化监测房颤触发因素能否减少患者房颤发作？AHA最新公布的基于移动应用程序的I-STOP-AFib研究给出了答案。本刊特邀陕西省人民医院王军奎教授团队深入解读该研究。
研究背景
心房颤动是临床最常见的心律失常，患病率高，造成较高的疾病负担。截至目前，多数研究仅关注房颤的危险因素，并未有研究系统评估诱发房颤急性发作的触发因素。因此，需要设计一项前瞻性研究评估个体化触发因素对房颤的发生及影响。如果采用针对人群的设计，仅能揭示不同触发因素之间的平均差异，而单病例随机对照试验（N-of-1）设计能对阵发性房颤个体化的触发因素做出测试。I-STOP-AFib研究将评估测试阵发性房颤个体化触发因素的N-of-1试验能否指导改善房颤相关生活质量（AFEQT）。
研究方案
研究对象均使用Eureka远程移动手机应用管理日常情绪，睡眠质量及房颤的发生，使用AliveCor装置检测记录心电信号（图1）。所有研究对象随机化分配至N-of-1触发因素测试组和单纯房颤监测组进行观察。
图1. Eureka软件和KardiaMobile设备
入组研究对象按照以下流程（图2）进行特定干预：
⑴每一个N-of-1研究对象观察时间持续10周，包括3个触发因素暴露周期（每个暴露周期持续1周）以及3个触发因素屏蔽周期（每个屏蔽周期持续1周），研究对象自由选择来自于Health eHeart研究中房颤的任一触发因素；6周后，研究对象根据自身房颤发生的持续时间、严重程度及日常生活质量情况自行调整生活方式，并执行调整后生活方式，继续观察4周，期间继续监测房颤发生持续时间及严重性；所有10周观察期结束后，研究对象完成AFEQT量表调查。随后，上述N-of-1研究对象可选择终止试验或是选择另一项触发因素进行检测。
⑵单纯房颤监测组研究对象仅接受房颤监测，10周后完成AFEQT表，随后该组研究对象亦可选择终止试验或是进入N-of-1房颤触发因素测试组。
图2.I-STOP-AFib研究设计流程
研究主要终点：与单纯房颤监测组相比，测试阵发性房颤个体化触发因素的N-of-1试验组能否改善AFEQT；次要终点：N-of-1试验设计测试阵发性房颤个体化触发因素的其他相关结果。
研究结果
320例参与者完成整个研究过程，其中N-of-1触发因素测试组136例。独立周期的N-of-1试验选择的触发因素包括咖啡因（53个），酒精摄入（43个），睡眠不足（31个），运动（30个），左侧卧位（177个），脱水（10个），暴饮暴食（7个），生冷饮食（5个），以及一些特殊的触发因素（4个），譬如吸烟、压力及巧克力等，N-of-1触发因素测试组10周后AFEQT评分提高1.7分；而单纯房颤监测组AFEQT评分提高0.5分。
两组基线分别于受教育程度，年龄、人种及民族两方面进行矫正后，发现N-of-1触发因素测试组及单纯房颤检测组之间AFEQT评分的改变不存在显著性差异（图3）。
图3.N-of-1组及单纯房颤检测组间AFEQT改变的比较
分别于意向性分析（intention-to-treat/ITT）和遵循研究方案分析(per-protocol analysis/PP)方案中，对所有独立测试触发因素的N-of-1试验进行荟萃分析（meta-analysis）。结果显示，ITT方案中，未发现任一触发因素为房颤急性发作的风险因素。而PP方案中，酒精摄入增加房颤急性发作风险（OR 1.77）（图4）。
图4.分别于意向性分析（intention-to-treat/ITT）和遵循研究方案分析(per-protocol analysis/PP)方案中对所有独立测试触发因素的N-of-1试验进行荟萃分析（meta-analysis）
同样分别于ITT及PP方案中，对所有独立测试触发因素的N-of-1试验进行网状荟萃分析（network meta-analysis/NMA）评估，能获得同样结果。如图5所示，在ITT分析方案中，未发现任何触发因素为房颤急性发作的风险因素；在PP分析方案中，酒精摄入暴露期发生148次房颤事件/578天，而酒精摄入屏蔽期发生141次房颤事件/913天，明确酒精摄入增加房颤发生风险（OR 2.15）。
图5.分别于意向性分析（intention-to-treat/ITT）和遵循研究方案分析(per-protocol analysis/PP)方案中对所有独立测试触发因素的N-of-1试验进行网状荟萃分析（network meta-analysis/NMA）
点评和解读
既往研究提出的生活方式因素与房颤的管理明确相关，但缺乏数据评估个体化生活方式因素是否影响房颤的发生，以及调整生活方式后，能否改善房颤生活质量，I-STOP-AFib研究利用N-of-1试验设计评估测试个体化阵发性房颤触发因素及其依此指导生活后对房颤生活质量的影响。研究结论发现设计N-of-1测试触发因素指导调整生活方式后虽未能改善房颤相关生活质量，但能减少随后房颤的发作；在所评估的触发因素中，酒精摄入诱发房颤急性发作事件。
I-STOP-AFib研究先后分别于意向性分析（ITT），遵循研究方案分析（PP）方案下对所有独立测试触发因素的N-of-1试验先后进行Meta分析及网状Meta分析。两种分析方案覆盖人群不同，简言至，ITT最大限度保留了随机化信息，保留了依从性不佳的人群，而PP排除了失访或脱组人群。利用Meta分析于ITT方案中未获得各触发因素在房颤发生风险方面的差异，而于PP方案中获得酒精摄入是触发房颤的风险暴露因素的结论。
研究考虑到一位受试者可能完成不同触发因素测试的N-of-1试验，进一步实施网状Meta分析，避免触发因素间交互影响，同样获得PP方案中酒精摄入增加房颤发生风险，进一步增强上述结果的可靠性。
总体而言，I-STOP-AFib研究涉及移动装置APP随访，智能穿戴设备检测记录心电信号，利用贝叶斯线性回归分析模型、ITT及PP方案、Meta及网状Meta分析等评估数据，整个研究丰富多彩，虽未获得主要终点的阳性结果，但I-STOP-AFib研究的实施为未来房颤的个体化触发因素研究提供了经验及思路。
王军奎教授
陕西省人民医院
陕西省人民医院心血管病院副院长，心内一科主任，医学博士、主任医师，教授，硕士研究生导师，中国医师协会高血压分会委员，中国医师协会心力衰竭分会委员，国家心力衰竭专家委员会委员、陕西省心血管病学会常委、陕西省心脏起博与心脏电生理学会常委，主要从事于冠心病，心律失常的介入治疗，近年来带领团队连续获得了多项国家自然科学基金资助，在代谢综合症的基础及临床方面进行了持续深入的研究。
赵娜
陕西省人民医院
陕西省人民医院副主任医师，APHRS会员，中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会青年委员，陕西省医学会心电生理与起搏分会委员，陕西省房颤中心联盟第一届理事会理事。主要负责心律失常的诊治，包括各种心律失常的综合管理及介入治疗。曾主持国家自然科学基金，陕西省自然科学基金等项目，先后获评陕西省“青年科技新星”及“优秀青年科技新星”。
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