一、我国老年人高血脂治疗形势严峻

尽管循证医学提供了老年患者接受降脂治疗的有效性和安全性的有力证据， 但调查结果显示实际治疗中存在明显不足现象。我国5000名≥65岁老年人随访研究资料显示， 1989~1990年中仅有4.5%有降脂治疗适应证的男性和的5.9%女性使用了降脂药物， 到1995~1996年也仅分别上升到8.1%和10.0%。虽然从1997开始他汀类药物在不稳定性心绞痛患者中的应用在增加，从1997年的7.2%上升至2002年的25%， 但仍存在不足， 血清总胆固醇水平的达标率(<4.68mmol/L)较低，1990年为27.2%， 2002年为42%。这种现象形成的可能原因：①在老年人群较少进行全面的普查；②患者及临床医师对老年血脂异常症未给予足够的关注；③更多地考虑到药物的安全性， 以及药物治疗的费用等。

二、老年人调脂治疗的必要性问题

1.老年人血脂异常的特点

随着年龄增长血脂谱将发生改变，肝细胞表面LDL受体数量逐渐减少，LDL-C分解代谢率降低，血循环中LDL-C升高；肠道吸收胆固醇增加，或胆汁中排泄胆固醇减少，肝脏的胆固醇储量增加，可通过反馈机制抑制LDL受体的表达。另外老年期脂肪组织增加，胰岛素抵抗等因素加速体内脂解作用，为肝脏合成极低密度脂蛋白（VLDL）提供较多的游离脂肪酸，常表现为高胰岛素血症，糖耐量降低，高甘油三酯血症，低HDL-C和小密LDL增多；后者易于氧化，具有较强的致动脉粥样硬化性。国外报道：女性TC和LDL-C水平60岁达高峰，而男性于50岁左右即达高峰，70岁后开始下降；国人的研究结果显示达峰年龄较欧美国家推迟10年左右。

2.老年人血脂异常与心脑血管疾病的关系

近年来的研究显示，血脂异常是老年冠心病进展和再发冠脉事件的独立预测因子，在老年人中的绝对危险度高于一般成年人。根据Framingham研究资料，虽然70岁以上老年男性TC水平不能预测冠心病的危险，但在女性直至90岁，TC水平仍可预测冠心病的危险。Kaiser老年冠心病研究发现：高胆固醇血症是老年男性发生冠心病的重要危险因素，并且血脂异常在65岁以上老年人发生冠心病的绝对危险性明显高于年轻人。

脑卒中是老年人致残致死最重要的疾病之一，和冠心病具有相似的危险因素。1986 年Reed等首先提出血清胆固醇水平与包括冠心病、脑卒中及其他死亡在内的全死亡之间呈J 或U 型相关。但以后诸多国内外大规模临床试验结果一致，即使用他汀类降脂药物，可使冠心病的病死率降低25%左右，脑血管病减少30 %左右，血清中胆固醇含量每增加1. 03mmol/L ，致死性缺血性脑卒中相对危险性增加11%。所有研究中并没有发现血清胆固醇过低时，出血性卒中死亡增加。

三、老年人调脂治疗的安全性问题

由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药代动力学发生改变，易于药物的发生不良反应。有研究显示：47%≥75岁老年人服用5种或以上药物；服用2种药物发生药物的相互作用约为18%，4种药物增至50%，8种药物可高达90%。然而，大规模的临床试验却未发现他汀类药物在老年患者中不良反应增加的证据。PROSPER研究对≥70岁老年患者的前瞻性研究显示，尽管平均每例老年患者服用3.6种药物，他汀组患者最多用药达16种，安慰剂组达14种，但合并使用他汀后未见明显的副作用，肝酶的升高和肌痛的发生率与安慰剂组相同。

四、老年人在使用调脂药物时的注意事项——个体化原则

1.正确选择适应症，确定合适的靶目标

他汀在心血管病包括缺血性脑卒中的二级预防作用已明确，但对老年人的一级预防应慎重。最近美国进行一项为期10 年的追踪观察中发现，在老年人中，TC 略高于正常上限0.78 mmol/ L左右的人，其心血管死亡危险下降15 %。据此推测，老年人TC 非但不增加心血管病危险，反而会由于抵抗感染的能力提高而降低死亡危险。因此建议：≥70岁老年人，若TC≤6.0 mmol/L，就无需加以控制；若TC≤6.5 mmol/L，以生活方式干预为主；当TC≥6.5 mmol/L，服用调脂药物，将TC 降至5.2～6.0 mmol/L之间，不必要求降至正常水平以内。

2.选择适当的剂量

起始剂量不宜过大，在严密监测肝功能和血肌酸激酶(CK)条件下逐渐增加剂量，宁小勿大。有关长期使用维持治疗，我们的经验是在血脂达标后选择最小维持剂量。

3.选择适当的时机

老年人患多种疾病，病情变化快，在不同时机选择恰当的治疗尤为重要。切不可机械执行指南。

总之，老年人是一群特殊人群，在选择任何治疗时既要参考指南规范用药，同时也一定不能忽略个体差异。